No

REGISTRO DE ORGANIZACIONES

A. Identificación de la Organización:

1) Nombre de la Organización: ____________________________________________

______________________________________________________________________

2) No. Cédula Jurídica: ____________________________________________________

3) Fecha de constitución de la Organización: __________________________________

4) Dirección exacta:

___________________ __________________ _________________

Provincia Cantón Distrito

Otras señas: _____________________________________________________________

5) No. Teléfono: ______________

6) Apdo. Postal: ______________________

7) No. Fax: ________________

8) Correo electrónico: ____________________

9) Objetivos de la organización:

10) Servicios que presta:

11) Tiempo de brindar el servicio: ______________

12) Recursos del programa:

a) Financieros:______________________________________________________________________________________________________________________________

b) Materiales:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Humanos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13) Cantidad de Población atendida: _______________________

14) Cobertura del programa: (área geográfica y tipo de población)

15) Reseña histórica de la Organización: (Puede utilizar hojas adicionales)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B.- Datos del Representante Legal:

1) Nombre: ____________________________________________________

2) No. Cédula identidad:_________________________

3) Dirección exacta de su domicilio:

__________________ __________________ _________________

Provincia Cantón Distrito

Otras señas: _______________________________________________________

4) No. Teléfono: ____________________

5) Apdo. Postal:_____________________

6) No. Fax: ________________

7) Correo electrónico: ________________

8) Declaración Jurada:

Apercibido de las penas con las cuales se castiga el delito de perjurio y falso testimonio, bajo la fe de juramento que dejo rendido, MANIFIESTO: que a la fecha la organización que represento, así como sus personeros y representantes:

- hemos administrado de una manera eficiente fondos y bienes públicos,

- contamos con la solvencia moral, honorabilidad y antecedentes necesarios para el manejo de este tipo de beneficios,

- contamos con la organización administrativa adecuada para desarrollar el presente proyecto de manera eficaz y eficiente.

Asimismo, doy fe de que el presente proyecto será ejecutado bajo nuestra exclusiva responsabilidad así como que los gastos que se consignan en el presupuesto no han sido ejecutados ni existen sobre ellos compromisos legales de ninguna naturaleza.

Se rinde la presente declaración jurada, en cumplimiento de la circular No 14299: Regulaciones sobre fiscalización y control de los beneficios patrimoniales, gratuitos o sin contraprestación alguna, otorgados a sujetos privados, fechada el dieciocho de diciembre del dos mil uno, emitida por la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la Contraloría General de la República. Es todo. En fe de lo anterior, firmo en _______________ a los ___ días del mes de ________ del año ______.

_________________________

Firma del representante legal

_______________________________ __________________

Recibe Departamento Acción Social Fecha

Documentos a presentar:

Certificación de Personería jurídica al día.
Copia certificada por Notario Público de Cédula jurídica al día o certificación emitida por el Registro Público.
Copia de los estatutos de la organización.
Constancia de institución rectora, donde avalen el programa.
Copia del plan de trabajo y presupuesto anual.
Copia de estados financieros a diciembre 2008, firmados por el contador que los preparó y por el representante legal. Además, certificación emitida por el Contador Público Autorizado. En caso de que tengan inversiones, indicar el fin de las mismas y si reflejan pérdidas, justificarlas.
Lista de beneficiarios actualizada, con los siguientes datos: nombre, número de cédula, edad, sexo, recursos que aporta al programa, tipo de pensión y monto si la poseen.

Notas:

Se requiere que la información solicitada en el presente formulario esté completa, clara y sin tachaduras.
Los documentos que respaldan la petición deben ser aportados en su totalidad dentro del plazo establecido para ese efecto.
Se le ruega no presentar la documentación empastada.