FORMULARIO PARA LA PRESENTACION DE PROYECTOS

A.- Identificación de la Organización:

1. Nombre de la Organización: _______________________________________

_______________________________________________________________

2. No. Cédula Jurídica: _______________________________________________

3. Fecha de constitución de la Organización: _____________________________

4. Dirección exacta:

___________________ __________________ _________________

Provincia Cantón Distrito

Otras señas:_______________________________________________________

5. No. Teléfono:______________ 6. Apdo. Postal: ______________________

7. No. Fax:________________ 8. Correo electrónico: ____________________

9. Servicios que presta: ______________________________________________

_________________________________________________________________

10. Recursos del programa:

a) Financieros:__________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

b) Materiales:___________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

c) Humanos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Población atendida: _______________________

12. Reseña histórica de la Organización: (Puede utilizar hojas adicionales)

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B.- Datos del Representante Legal:

1. Nombre: ____________________________________________________

2. No. Cédula identidad:_________________________

3. Dirección exacta de su domicilio:

__________________ __________________ _________________

Provincia Cantón Distrito

Otras señas:_______________________________________________________

4. No. Teléfono:______________ 5.-Apdo. Postal:_____________________

6. -No. Fax:________________ 7. Correo electrónico: ________________

C.- Proyecto específico:

1. Nombre del proyecto:_____________________________________________

_________________________________________________________________

2. Justificación amplia (Puede utilizar hojas adicionales).

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3. Cantidad de población a beneficiarse:______________________________

4. Objetivos del proyecto:

a) Generales:_____________________________________________________

_______________________________________________________________

b) Específicos:_____________________________________________________

_______________________________________________________________

5. Metas del proyecto: ___________________________________________

_________________________________________________________________

6. Descripción amplia del proyecto: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

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_________________________________________________________________

7. Presupuesto:

a) Costo total del Proyecto:___________________________________________

b) Contrapartida (debidamente justificada en documento), económica y en el caso de proyectos de construcción de materiales y mano de obra:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

c) Monto solicitado a la Junta de Protección Social: ________________________

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(restar lo que la Organización aportará como contrapartida en efectivo)

8. Nombre del coordinador o responsable del proyecto (en el caso de proyectos de construcción, indicar el nombre del profesional responsable):

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9. Declaración Jurada:

Apercibido de las penas con las cuales se castiga el delito de perjurio y falso testimonio, bajo la fe de juramento que dejo rendido, MANIFIESTO: que a la fecha la organización que represento, así como sus personeros y representantes:

- hemos administrado de una manera eficiente fondos y bienes públicos,

- contamos con la solvencia moral, honorabilidad y antecedentes necesarios para el manejo de este tipo de beneficios,

- contamos con la organización administrativa adecuada para desarrollar el presente proyecto de manera eficaz y eficiente.

Asimismo, doy fe de que el presente proyecto será ejecutado bajo nuestra exclusiva responsabilidad así como que los gastos que se consignan en el presupuesto no han sido ejecutados ni existen sobre ellos compromisos legales de ninguna naturaleza.

Se rinde la presente declaración jurada, en cumplimiento de la circular No 14299: Regulaciones sobre fiscalización y control de los beneficios patrimoniales, gratuitos o sin contraprestación alguna, otorgados a sujetos privados, fechada el dieciocho de diciembre del dos mil uno, emitida por la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la Contraloría General de la República. Es todo. En fe de lo anterior, firmo en _______________ a los ___ días del mes de ________ del año ______.

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Firma representante legal

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Recibe Departamento Acción Social Fecha

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Notas:

1-Se requiere que la información solicitada en el presente formulario este completa, clara y sin tachaduras.

2-Los documentos que respaldan la petición deben ser aportados en su totalidad dentro del plazo establecido para ese efecto.

3-Se analizarán los proyectos de conformidad con la proyección de recursos económicos presupuestados para cada área de atención, la ejecución queda sujeta a que se generen los recursos económicos en el período presupuestario correspondiente.

1KGG/BOLETAS/FORMULARIO PROYECTO 2008