Señores

Departamento

Junta de Protección de Social

Estimados señores:

Yo____________________________________________________cédula de identidad Nº_____________________________________, autorizo que los pagos realicen vía “SINPE”. Como aceptación de los pagos mediante este medio, firmo al pie de la página.

Datos de la empresa

Razón Social: ___________________________________________________________

Cédula jurídica: _________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

Teléfono: ______________________________________________________________

Fax: __________________________________________________________________

Datos representante jurídico o físico

Nombre: _______________________________________________________________

Cédula: ________________________________________________________________

Cargo: ________________________________________________________________

teléfono____________________

Datos para el SINPE

Institución Bancaria: _____________________________________________________

Cuenta cliente colones: ___________________________________________________

Cuenta cliente dólares.___________________________________________________

Constancia del banco donde indique las cuentas de la empresa: __________________

Firma del representante jurídico o físico: ____________________________________

FECHA: __________________.